里帰り出産 申込フォーム

当院へ里帰り出産を希望される方は、出産予定日が分かりましたら
産婦人科外来の診療時間にお電話にて出産予約申し込みをお願いします。
お電話での予約受付確認後、再度こちらのページより詳細項目の入力をお願いいたします。

なお、32〜34週頃までには里帰りをしていただき外来受診をお願いいたします。
(万が一、何か症状等がある場合は早めに当院までご連絡ください。)

  • お問い合わせの際は、必ず下記のプライバシーポリシーをご一読ください。
  • 携帯電話のメールアドレスを設定のお客さまは、「メールの受信拒否・ドメイン指定受信・迷惑メール防止機能」などを設定している場合、受信できない場合がありますので「@jihankai.jp」のドメインを指定受信できるように設定してください。

ご入力いただいた個人情報は、法令を順守し、個人情報に関する当クリニックの規定に則り、
お問い合わせへのご回答のみに利用いたします。

プライバシーポリシー

は必須項目です

    現住所
    郵便番号
    住所
    里帰り先
    郵便番号
    住所
    代表者
    週目

    原則として診察等のご予約は
    「Web予約サイト」からお願いしております。

    お急ぎの場合やご相談のある方は、
    お電話にて承ります。

    TEL 024-953-8005
    【受付時間】
    午前8:30-13:30/午後14:00-17:00
    【休診日】
    水・日曜日、祝日
    web予約